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特集・コラム

これからの在宅医療

08年08月21日

オーシン株式会社の中村と申します。私どもの会社では３つの事業を行っています。

遠隔画像診断事業
医療連携システムの販売事業
在宅医療のコンサル事業

となっています。きっと3.の在宅医療事業から、原稿の依頼が来たのかと思います。会社の紹介につきましては当社のホームページをご覧いただければと思います。

オーシン株式会社
http://www.oosinn.co.jp/

さて、本題に入りまして、こらからの在宅医療と題したテーマを頂戴していますので、今後の予想など話を進めて行きたいと思いますが、その前に在宅医療のこれまでの軌跡から記述して行きます。

1981年に初めて保険に往診料というものが出来ました。1984年に、この往診料に緊急往診の加算がつくようになりました。そして１986年は在宅医療元年ともなる、訪問診療料や各種の管理料が新設され、在宅医療の概念ができあがり、厚生省で在宅医療の推進という考えが生まれた年となります。

介護保険や細川政権時代に廃案になってしまった、福祉目的税よりも早くに在宅医療は生まれています。ちなみに1986年という年はファミコンやおにゃんこという言葉が流行語になった年です。

その後は診療報酬の引き上げがどんどん進みましたが、診療報酬上の次のポイントとなった年は1994年でしょうか。在宅時医学管理料、在宅末期総合診療料、看取りの加算、ターミナルケア加算などができました。

伊豆大島の噴火があった年ですが、在宅医療では末期の算定ができるようになり、現在の在宅医療のブームのマグマが蓄積されている状態でした。このころから次第に在宅医療の専門クリニックが増え始め、在宅医療機関も徐々に多様化されてくるようになりました。

2002年、住民基本台帳が稼動されるようになりました。この年は市場初の診療報酬のマイナス改定がありました。在宅医療のマイナスは他の診療報酬と比較するとほんの僅かなマイナス改定ではありますが、末期の点数などが微妙に下がり、これまで在宅総合診療料と併算定できていた、各種管理料は併算定ができなくなり、血液検査などもすべて包括化されました。

この時、在宅医療を行っていた先生方は在宅医療もこれからはどんどん点数が下がると思ったのではないでしょうか。このマイナス改定によって一時、在宅医療の新規開業も減少したようにも思いました。また、今思えば、この時のマイナス改定が現在の医療界の現状を暗示していたような気も致します。

そして2006年の改定で、在宅療養支援診療所という概念ができました。ライブドアショックという流行語があった年でもありますが、2002年に出来なくなった各種管理料の併算定が復活して、血液検査なども出来高算定ができるようになりました。在宅医療を行っていた診療所では、同じ医療行為をして、3月、4月と増収となったのではないでしょうか。

在宅医療が始まった20年前から診療報酬の点数は増加していますが、同じように、患者さんが支払う自己負担金額も右肩あがりに上がっています。在宅医療の現在の点数が今後維持されるか否かは誰にも判りませんが、今後一層の自己負担が上がっていくと、在宅医療機関へは相当のダメージがあるのではないでしょうか。

さて平成20年の診療報酬の改定での在宅医療のポイントは3点です。

有料老人ホームなどの居住系を退院先の施設と位置付け、新たに施設向けの訪問診療料が算定可能となった。
重傷者への訪問看護の点数が引き上げられた。
他職種のカンファレンスが点数化された。

という点です。

さて前置きが長くなりました。今後の在宅医療の行方ですが、個人的な勝手な予想ですが、
今後の在宅医療のキーワードは「看取り」という事につきるのではないでしょうか。

2006年に在宅療養支援診療所ができた時に、在宅療養支援診療所の届出医療機関は社会保険庁へ毎年１回、1年間の看取りの数を報告する事が義務化されました。

この結果について、各県ごとの在宅見取り数も発表され新聞等にも報道されていました。

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20071029-OYT8T00113.htm

また在宅療養支援診療所の3割が看取りゼロという記事も読売新聞の2007年10月27日の朝刊で掲載されました。

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20071027-OYT8T00065.htm

看取りの数を報告する事が義務化されたことで、厚生労働省は今後の在宅医療については看取りを重視しますよという強いメッセージが出たという解釈をしています。今後は老人の増加に伴い、死亡者数もどんどん増加していきます。病院のベット数が減少していく中で、老人の患者さんの死に場所というものも変化していくと思われます。

先ほど記載しました、平成20年の診療報酬改定内容の在宅医療の変更ポイントの1.にあるように、有料老人ホームを退院後の行き先として位置付けた事で、今後老人ホームなど施設での看取りも、今以上に誘導されてくることと思います。

現状施設での看取りは看護師の配置の有無や、施設の運営に対する考え方によって、看取りが困難なところも多いようです。開設当初は元気だったお年よりの方々も、数年経ち医療依存度が高くなっている方々も、増加しているのではないでしょうか。

施設の中でも今後は看取りはしませんという事でなく、どうやって看取りを行っていくのかそろそろ検討の時期になっているのではないでしょうか。

オーシン株式会社
代表取締役　中村哲生

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